У чому полягають правила?
Виглядає це - як товстенна книга. Називається «Державний формуляр». Він описує, які ліки треба призначати за того чи іншого діагнозу. Показання, протипоказання, які ліки мають схожу дію... - там усе є.
Як написано у вступі до формуляру, лікарі з 47 медичних установ - з усіх напрямків медицини - укладали ці статті. Валентин Парій, один з його розробників, сказав, що вони намагалися використати принципи доказового лікування. Це коли на світовому рівні доведено, що саме такий-то метод або ці ліки лікують більшість пацієнтів з однією і тією самою хворобою. У розробників була велика мета - коли формуляр буде опублікований, лікарі припинять призначати зайві препарати, бо це стане порушенням.
Книгу писали десять років. Врешті-решт, формуляр досяг 1127 сторінок вказівок по групах ліків - від серцево-судинних препаратів до лікування пухлин. І ось, нарешті, у березні цього року на вже готовому документі поставив автограф міністр охорони здоров`я Василь Князевич. Правда, у наказі фактично був лише один припис: «Забезпечити видання першого випуску Державного формуляру в необхідному накладі. Контроль за виконанням наказу покласти на заступника міністра З.М. Митника».
Що змінив вихід довгоочікуваних правил призначення ліків? Чи відмовилися лікарі від сумнівних заробітків, які отримували, нав`язуючи пацієнтам зайві препарати? Ми почекали місяць і розпочали експеримент.
Експеримент
Ідея проста: ми домовилися із хворим, щоб пройти справжні обстеження, встановити реальний діагноз і перевірити, чи почали у лікарнях дотримуватися правил.
Нашим героєм став Назар Матківський. 23-річний програміст з червоним дипломом Львівської політехніки. Багато часу Назар присвячує громадській діяльності. Є одним з активістів громадської організації «ОПОРА». Якщо ви чули про хлопця, який підвісився на будівельному крані на знак протесту проти будівництва хмарочоса над Аскольдовою могилою у Києві, то це був Назар.
Ще у нього років зо три болить живіт, інколи дуже сильно, тому він підозрював у себе гастрит.
Потім ми домовилися з однією з найвідоміших у столиці приватних лікарень «Оберіг», що її фахівці обстежать, діагностують і, якщо знадобиться, призначать Назару лікування згідно з правилами.
Лікар-гастроентеролог вищої категорії Наталія Соболевська лише опитувала Назара хвилин двадцять. Потім - пальпація (мацання живота), як і передбачено правилами встановлення діагнозу. І - згідно з ними ж - три аналізи: крові, фіброгастроскопія (обстеження шлунку зондом) та тест на інфекцію.
Назара це не втішило. Але до його честі засвідчимо - навіть не намагався перервати експеримент. Наступного дня пішов і мужньо проковтнув зонд. Вперше з шостої за життя спроби.
Висновок лікарів - хронічний гастрит та загроза раку стравоходу.
Назар явно пережив не найкращі хвилини. Повідомив бабусю, батькам вирішив не казати. І... пішов у звичайні поліклініки допомогти усім нам з`ясувати, чи почали вони призначати лікування за правилами.
Ще він навідріз відмовився ковтати зонд наново. Оскільки за правилами йому мусили це призначити у кожній з п`яти районних поліклінік, ми домовилися, що він зразу прийде туди з результатами аналізів з приватної лікарні.
Це різко зменшило вірогідність встановлення Назару помилкового діагнозу. І сфокусувало експеримент на запитанні: «Чи почали лікарі правильно лікувати визначені хвороби?».
Поліклініка перша
Гастроентеролог виявилася симпатичною молодою жіночкою, до того ж землячкою Назара - з Івано-Франківська. Вона уважно вивчила результати зондування і сказала: «Тут і справді серйозно. Написано, що у вас гастрит та стравохід Барретта. Це така хвороба, яка викликана тією самою бактерією, якою і гастрит. Вона проникла вище у стравохід і пошкодила його. Якби ви робили фіброгастроскопію у нас, то ми би не змогли таке діагностувати. Наше обладнання такого не дозволяє».
Назар отримав поради щодо дієти та здорового способу життя і призначення. Йому виписали: «Пульцет» і «Маалокс».
Поліклініка друга
Після традиційної черги наш герой відкриває двері до кабінету лікаря-гастроентеролога. Чорнява жінка довго розпитує його про те, чому він звернувся саме сюди. Потім бере аналізи і переписує діагноз до своєї картки.
Не без професійної заздрості до приватної клініки розшифровує діагноз, і також каже, що тут, у поліклініці, такий діагноз поставити би не змогли. Потім призначає і скрупульозно пояснює призначення семи препаратів: «Контролок», «Кларитроміцин», «Амоксицилін», «Мотиліум», «Гавискон», «Мезим-Форте», «Бифи-форм».
Поліклініка третя
Лікар поклав пацієнта на кушетку, знайшов точку болю. Швидко переглянув дві сторінки аналізів. Не пояснюючи діагнозу, лікар-гастроентеролог вищої категорії (так було написано на візитівці, яку він вручив Назару), дістав з шухляди пачку ліків і сказав: «Ось у мене є ті ліки, які тобі потрібно буде пити. Вони в мене коштують дешевше, ніж в аптеці. Називаються «Омеп», 30 гривень. Я тобі їх прописую».
«Ще бажано тобі б придбати оцей структуризатор води».
«Це була розміром 10 на 15 см пластмасова коробка, яка мала шнурок і схожі на мікросхеми деталі. Він сказав, що треба класти цю штуку поряд із водою, щоб вона її структурувала. І тільки тоді воду можна пити», - розказує Назар.
Окрім того, у рецепті, який прописав лікар вищої категорії, значився «Алое-вера гель», який він тут же і дістав з-під столу.
«Вона виглядала як півторалітрова банка, тільки пластмасова і жовта. На обгортці було намальоване листя алое. Продати він мені її хотів теж подешевше, за 120 гривень. Прямо там, на місці, в кабінеті».
Я у відповідь розповів Назару про три головні ознаки того, що лікар турбується про комісійні від фармацевтичної компанії, а не про здоров`я пацієнта. Перша - лікар призначає препарати без обстеження та аналізів, друга - стверджує, що аналогів призначених ліків немає, третя - посилає вас до конкретної аптеки чи офісу, в якому продаються ліки, повідомляючи аптеці своє прізвище.
Коли ми роздивилися коробку від проданого за 30 гривень «Омепу» уважніше - знайшли напис «Не для продажу».
Поліклініка четверта
У цій поліклініці гастроентеролог виявився у відпустці, тому довелося йти до терапевта. Лікарка уважно вислухала, роздивилася аналізи та запитала, чи є додаткові документи про них.
Сказала, що пропише підтримувальні препарати, а за комплексним лікуванням треба буде звернутись вже до гастроентеролога. І прописала «Омепразол», «Фосфалюгель» або «Маалокс».
Поліклініка п`ята
В останній поліклініці Назар довго просидів під кабінетом. Приймала жінка передпенсійного віку.
Уважно прочитала результати аналізів.
«Ого, я такого ще на практиці не зустрічала. Стравохід Барретта. Вам треба обов`язково звернутися ось у цей центр діагностики, на консультацію до професора». Потім каліграфічним почерком виписала направлення. Ліків не прописала зовсім.
Чи дотрималися правил лікарі?
Ми повернулися в «Оберіг». Наскільки походи Назара відповідають правилам, що були затверджені МОЗом, спеціально оцінювала колега Соболевської, кандидат медичних наук Галина Соловйова.
Поліклініка №1 (прописано «Пульцет» і «Маалокс»): «Лікар призначила коректне лікування. Препарат правильний, а от час, терміни, на який він виписаний, вказані невірно. Симптоми полегшаться, але повного одужання не буде, бо не виконані вимоги для знищення бактерії Гелікобактер пілорі, яку у вас знайшли».
Поліклініка №2 (прописано «Контролок», «Кларитроміцин», «Амоксицилін», «Мотиліум», «Гавискон», «Мезим-Форте», «Бифи-форм»): «Лікування відповідає діагнозу. Але тут забагато препаратів. Стільки не потрібно призначати за протоколом. Чотири останніх - у принципі зайві».
Поліклініка №3 (продано «Омен», запропоновано купити «Алое-вера гель» та пристрій «для структурування води»): «Тут немає чого коментувати. За таке треба притягати лікаря до суворої відповідальності. Шкода, що таке зустрічається».
Поліклініка №4 (прописано «Омепразол», «Фосфалюгель» або «Маалокс»): «За тим висновком, який лікар-терапевт вже мала від нас, вона могла і повинна була призначити відповідне діагнозу лікування. За правилами це так. Але вона, напевне, вирішила почекати гастроентеролога. А взагалі, вона призначила симптоматичне лікування. Тобто таке, яке прибере симптоми, але не вилікує хворобу».
Поліклініка №5 (призначена консультація професора): «Якщо лікар має на руках такий повний висновок лабораторії, за протоколом він зобов`язаний призначити пацієнту медикаментозну терапію».
Чому МОЗ не слідкує за дотриманням правил?
Все просто. Наказ Князевича не передбачає відповідальності за його ж порушення. Лікарям фактично роздали довідник, а не правила.
Чому немає покарань за порушення правил, що були запроваджені? Коли вони з`являться? Ми місяць бомбардували МОЗ запитами про це.
І - мовчання.
Після експерименту ми розповіли прес-службі міністерства про його результати.
І знову - тиша.
Як можна використати правила, яких не дотримуються?
Якщо Міністерство не стежить за дотриманням правил, ви можете скористатися ними. На порталі документації МОЗу наведені правила, які регулюють обстеження і встановлення діагнозу. Називаються вони «Протоколи». Для того, щоб їх знайти, введіть слово «протоколи» в пошук.
Правила призначення ліків, коли хвороба вже визначена, є на порталі Державного фармакологічного центру (http://www.pharma-center.kiev.ua/) у розділі «Формулярна система».
Звісно, повне розуміння цих документів вимагає медичної освіти. Але якщо ви підозрюєте, що лікар помилився з діагнозом чи заради власної користі призначив вам непотрібні ліки, є сенс роздрукувати протокол або формуляр і проконсультуватися зі знайомим спеціалістом.
Звісно, вже навіть розробка цих правил є кроком уперед. Цікаво тільки, чому МОЗ не робить наступні?